Beitrag basistarif

Voraussetzungen für den Paket Basistarif

Der Basistarif der privaten Krankenversicherung (PKV) anbietet eine kostengünstige Alternative zu PKV-Tarifen mit gesetzlich geregelten Beiträgen und Leistungen. Dieser Tarif muss von jeden PKV-Anbietern angeboten werden und richtet sich an Individuen, die einen einfachen Versicherungsschutz benötigen. Erfahren Sie, welcher Änderungen es 2025 gibt und welche Voraussetzungen für den Wechsel in den Basistarif gelten.

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Hilfebedürftigkeit reduziert Prämie

Wer Arbeitslosengeld II, Sozialgeld oder Sozialhilfe empfängt, kann eine Halbierung der Prämie zum Basistarif verlangen. Dies gilt auch, wenn durch die Zahlung des Beitrags eine Hilfsbedürftigkeit entsteht ( § 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 VAG).

• Basistarif: Beitrag 50 % für 2025: 471,32 Euro

Kann der Versicherte auch das reduzierte Prämie nicht aufbringen und rutscht in das Hilfebedürftigkeit ab, beteiligen sich die zuständigen Träger (z.B. Bundesagentur für Arbeit) am Beitrag.

Die staatlichen Zuschüsse werden direkt von den Ämtern an die Versicherungsunternehmen gezahlt. Die PKV-Anbieter verlangen die Vorlage einer Bescheinigung uber die Hilfebedürftigkeit. 

Aufnahme durch Kontrahierungszwang

Die privaten Krankenversicherungen müssen jeden Antragsteller, der die Voraussetzungen erfüllt, im Basistarif aufnehmen - unabhängig vom Alter oder Vorerkrankungen. Der Kontrahierungszwang gilt für folgende Personen:

• Personen, die nach 31.12.2008 freiwilliges Mitglied in der GKV werden, inner von 6 Monaten nach Eintritt der freiwilligen Mitgliedschaft,
• Privatversicherte, die nach dem 1. Januar 2009 Mitglied einer PKV wurden.
• Beihilfeberechtigte, die einen Ergänzungsschutz für die Beihilfe benötigen.
• Personen, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind, noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder Sozialhilfe erhalten.

Bestandsversicherte, die bereits vor 2009 einer privaten Kasse beigestiegen sind, müssen das 55. Lebensjahr vollendet haben, eine gesetzliche Rente oder Ruhegehalt beziehen oder hilfebedürftig bestehen, um in den Basistarif wechseln zu können. Alleinige Ausnahme beim Annahmezwang: Hat der Versicherer einen PKV-Vertrag des Antragstellers bereits angefochten oder ist von diesem zurückgetreten, so muss das Unternehmen den Betroffenen nicht im Basistarif aufnehmen.

Risikozuschlag, Gesundheitsprüfung und weitere Eigentümlichkeiten

Vorerkrankungen führen nicht zu einem Beitragszuschlag oder einem Leistungsausschluss. Trotzdem führen die Versicherer eine Gesundheitsprüfung durch, um einen Risikoausgleich vornehmen zu können. Denn Versicherte mit gesundheitlichen Problemen verursachen höhere Kosten als gesund Versicherte. Dafür bilden die PKV-Unternehmen einen fiktiven Risikozuschlag und verteilen die Mehrkosten auf alle versicherten Individuen im Basistarif.

Ärztliche Behandlungen werden nur für die Behandlung bei Kassen(Zahn)ärzten erstattet. Zudem muss man sich vor Behandlungsbeginn als Versicherter des Basistarifs ausweisen, damit die Arzt eine entsprechende Abrechnung erstellen kann.

GOÄ und Steigerungsfaktoren für medizinische Leistungen

Für den Basistarif gelten spezielle „Allgemeine Versicherungsbedingungen“ (MB/BT 2009). Diese regeln, dass nur die Leistungen erstattungsfähig sind, die den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses entsprechen und der allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung entsprechen. Das bedeutet, dass Leistungen aus GKV-Wahltarifen oder Auslandsbehandlungen nicht erstattet werden.

Für die Abrechnung von ärztlichen Leistungen uber die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind bestimmte Steigerungsfaktoren festgelegt. Seit dem 1. April 2010 gelten für die Abrechnung der Leistungen im Basistarif die folgenden maximalen Steigerungssätze gemäß § 75 Abs. 3b Sicherheit V:

• Ärztliche Leistungen: maximal 1,2-facher Steigerungsfaktor
• Medizinisch-technische Leistungen: maximal 1,0-facher Steigerungsfaktor
• Laborleistungen: maximal 0,9-facher Steigerungsfaktor
• Zahnärztliche Leistungen: maximal 2,0-facher Steigerungsfaktor

Für Medikamente ist in der Regel nur das Nachahmerpräparat (Generikum) erstattungsfähig, nicht jedoch das teurere Originalpräparat, es sei denn, der Versicherte hat eine Zusatzversicherung, das den Leistungsumfang erweitert. Eine solche Zusatzversicherung kann den Umfang der Leistung im Basistarif aufstocken, was in § 12 Abs. 1a Satz 5 VAG geregelt ist. Im Falle einer Hilfebedürftigkeit kann der Privatversicherer jedoch verlangen, dass der Zusatzvertrag „ruhend“ gestellt wird, d. h., vorübergehend ausgesetzt.

Wichtig: Vorlage der Versichertenkarte

Versicherte im Basistarif sind verpflichtet, vor Behandlungsbeginn den behandelnden Ärzten, Zahnärzten, Apotheken und Krankenhäusern mitzuteilen, dass sie im Basistarif versichert sind. Dies erfolgt oder über einen Ausweis des Versicherers oder eine elektronische Gesundheitskarte.

Wenn diese Mitteilung versäumt wird, muss der Leistungserbringer die Honorare nach den Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. In diesem Fall trägt der Versicherte einen Teil die Arztrechnung selbst. Zudem kann der Versicherer eine Verwaltungskostenpauschale von 5 Euro pro nicht nachgewiesenem Rechnungsbeleg erhöhen, jedoch maximal 50 Euro pro Jahr.

Es ist wichtig, dass der Nachweis über die Mitgliedschaft im Grundpreis nicht nachträglich erbracht werden kann. Der Nachweis müssen vor der Behandlung erfolgen, um eine vollständige Erstattung sicherzustellen.